買取申込書
各項目をご記入後プリントアウトし下部署名欄にご署名ください。
住民票（コピー不可）
を貼付して品物と一緒にお送りください。（
※
は必須項目です）
１．お名前：
※
２．フリガナ：
※
３．生年月日：
※
選択
明治
大正
昭和
平成
年
月
日
（例）昭和50年1月20日
４．性別：
※
男性
女性
５．住所
※
〒
-
６．電話番号：
※
７．携帯電話番号：
８．FAX番号：
９．メールアドレス：
１０．会社名：
※
１１．会社所在地：
※
１２．金融機関名：
※
銀行
支店
１３．口座種別・番号
：
※
（ ご本人名義のもの）
普通
当座
口座番号
１４．ご連絡方法：
電話
メール
ＦＡＸ
１５．顧客ナンバー：
（ お持ちの方は必須）
買取希望商品
商品名
ブランド
商品詳細・購入価格・希望金額・その他コメント
1.
2.
3.
4.
上記商品の買取を希望します。
署名欄
Copyright (C) 2005 Fujiya Corporation. All Rights Reserved.
